67岁患者谢大爷,10月前曾行乙状结肠癌根治术,2周前出现腹胀不适,全腹膨隆,疼痛难忍,伴大便减少,偶有呕吐。为明确诊断入我院胃肠外科,完善相关检查诊断为:1.低位肠梗阻;2.乙状结肠癌术后复发伴多发转移。因谢大爷拒绝再次行开刀手术解除肠梗阻,于是医生在内镜下置入乙状结肠支架。乙状结肠支架成功置入后,患者排出大量粪便,肠梗阻症状明显改善,胃肠功能恢复正常。病情稳定,顺利出院。 谢大爷为结肠癌术后10月肿瘤复发引起低位肠梗阻,因患者拒绝行开刀手术治疗,医生在内镜下置入乙状结肠支架。术后患者肠梗阻症状明显改善,胃肠功能恢复正常。因此,对于恶性肠道肿瘤复发引起肠梗阻的患者,如果不能开刀手术解决或者拒绝手术,我院可以在内镜下置入乙状结肠支架解决肠梗阻,具有不错的治疗效果。 图1 患者在内镜下置入乙状结肠支架前后内镜图像(左图为乙状结肠支架置入前图像:可见乙状结肠肿瘤完全堵塞肠管,大便不能排出。右图为支架置入后图像:可见肠管被支架撑开,大便排出顺畅)
52岁的戴先生因工作时被柜子砸伤肚子致小肠破裂,1月前外院行小肠修补造瘘手术。术后因小肠吸收功能降低,全身营养较差,小肠造瘘口周围皮肤出现破溃、湿疹。患者疼痛难忍,苦不堪言。为进一步改善全身营养状况来我院胃肠外科,为改善全身营养状况,我科医生经造瘘口置入空肠营养管进行肠内营养治疗,小肠造瘘口精心换药护理。经过3个月肠内营养支持,患者全身营养状况明显改善,体重明显增加,达到小肠造瘘还纳手术条件,遂行小肠造瘘还纳手术。术程顺利,手术后患者胃肠功能恢复正常,病情稳定,顺利出院。 空肠营养管是一种橡胶管,营养管的头端封闭,靠近头端的管体侧壁上有多个侧孔。放置空肠营养管可以防止患者肠粘膜萎缩,保护肠道粘膜屏障功能,防止肠道细菌移位,防止反流误吸等。目前,放置空肠营养管的适应症有:1.不能正常进食:吞咽困难、意识障碍或昏迷、无进食能力者;2.胃瘫;3.重症胰腺炎;4.消化道瘘;5.严重感染、手术、创伤。我院胃肠外科每年放置空肠营养管的成功病例有数十例,均取得很好的疗效。 图1 患者小肠造瘘还纳手术前后图像(左图为小肠造瘘还纳手术前图像:可见造瘘口周围皮肤破溃、湿疹,经小肠造瘘口置入空肠营养管行肠内营养支持。右图为小肠造瘘还纳手术后图像:可见造瘘口周围皮肤破溃、湿疹明显消失,手术切口愈合良好
胃肠道肿瘤姑息治疗研究现况关键词:胃肠道肿瘤;姑息治疗;中医药;综述据国际癌症研究所(IARC)报告,全世界每年死于恶性肿瘤的病人中,消化系肿瘤占35%。在我国,男性和女性的前5位肿瘤死因中胃癌均占第一位,其次依序为,男性食管癌、肝癌、肺癌和大肠癌;女性官颈癌、食管癌、肝癌和肺癌[1]。由此可见,胃肠道肿瘤是危害我国人民健康的主耍恶性肿瘤,对病人的生命构成了严重威胁。对长期困扰胃肠道肿瘤病人的临床症状进行积极的姑息治疗,对缓解病情,提高患者生命质量乃至生存期限,无疑有着非常重要的意义。1.姑息治疗的内涵肿瘤治疗从其彻底程度来分可分为根治性治疗(或称治愈性治疗)和姑息治疗。[2]姑息治疗是WHO确定的癌症综合治疗控制规划的姑息治疗4项重点之一,其最初强调解除病人的症状而不一定和根治性治疗相关[3],也就是说姑息治疗一度并在目前许多情况下仍被认为主要是针对晚期病人的治疗措施。但在世界卫生组织(WHO)2002出版的《National Cancer Control Programmes》中,对姑息治疗已经明确指出:姑息治疗的原则应当适用于所有慢性、最终可以致命的疾病的各个时期,越早越好。这种观念上的变革是由于人们认识到晚期发生的问题其根源很多是在疾病的早期。在临床症状出现的初期如不及时处理,到了晚期会很难解除。病人的症状不单影响生活质量,同时也影响整个疾病的进程[4],从而对患者的生存期也会产生不利的影响。所以现在认为根治性治疗和姑息治疗在肿瘤治疗中是立体的交叉关系,两者可以相互渗透、配合使用,但有偏重的不同。前期偏重于抗癌治疗,晚期偏重于姑息治疗[5]。姑息治疗的目的是关注病人的生活质量和维持其生理功能[2],尽可能减轻痛苦和延长无症状的生存期。所以对患者疼痛等常见症状的处理和改善,是姑息治疗的重要内容,而对非晚期的肿瘤患者,疼痛以外其它症状的改善显得尤为重要。2.胃肠道肿瘤姑息治疗现代医学研究进展胃肠道肿瘤的姑息治疗仍强调综合治疗,包括姑息性手术,姑息性放疗,姑息性化疗以及对相关症状的姑息性处理[2]。姑息性手术能有效解除晚期胃癌因肿瘤梗阻、或因肿瘤坏死出血、穿孔等危及生命的症状,改善患者临床症状和营养状况,减轻患者痛苦,延长寿命[6]。但许多患者在发现时已不能做根治性切除,姑息性切除率也不高[7]。姑息性放疗局部疼痛症状,控制便血,并延长患者生存期,提高患者生存质量[8]。国外研究报道发现,对经手术、术后放疗的直肠癌病人如治疗后出现局部复发,二程放疗可收到较好的姑息作用,选择适当的放疗技术并配合化疗以及降低二程放疗总剂量,可明显降低二程放疗的毒副作用[9] 姑息性化疗对于晚期肿瘤病人要慎重选择。目前较多考虑腹腔内灌注化疗,有临床观察表明,腹腔化疗对Ⅳ期胃癌姑息切除术后的患者能一定程度提高生存率,降低腹腔转移率及肝转移率,并且疗程短,毒副作用小,简便易行[10]。 对于肿瘤相关症状的内科处理,除姑息化疗之外,最重要的还是通过药物进行一般性的姑息处理。为探索在世界范围姑息医学中最常使用药物,Duke Dickerson进行了全球性问卷调查,最后筛选出20种药物,代表了14类治疗用药。其中100%赞同接受的药物种类是阿片类和非阿片类镇痛药,止吐药、抗焦虑药/苯基安定类、皮质类固醇类激素和轻泻剂[11]。3.中医药及中西医结合改善胃肠道肿瘤临床症状的研究现状中医药着眼于全身状态的调节,重视提高机体的抗病能力,强调扶正祛邪,因而在改善临床症状,从而提高患者生存质量方面有独到的优势。日前对中医药治疗肿瘤的共识是:①作为综合治疗的一部分,与手术、化疗、放疗同用可减少不良反应,增加化疗、放疗的敏感性,改善全身不适症状。②对不适应西医治疗的患者,中医药为主要的治疗手段,旨在尽可能控制肿瘤的发展,提高治愈率,延长生存期,同时改善症状及提高生活质量。③对某些终末期癌症患者,应用中医药治疗的主要目的在于减轻症状,提高生活质量[12]。中医认为,肿瘤是气血凝滞形成的,并且认为宿主的“正”、“虚”是肿瘤形成的重要因素,正邪交争贯穿在肿瘤形成、发展及转归整个过程中。目前关于中医药治疗胃肠道肿瘤,改善胃肠道相关症状的临床报道很多,证实中医辨证论治能明显改善胃肠道肿瘤癌性疼痛、厌食、脘腹胀满、恶心呕吐、便秘等临床症状,充分体现了其优势所在[13][14][15]。又如李氏将常见症状分为41种进行辨证论治,论述极为详尽,对临床具有很强的指导意义[16]。中西医结合改善胃肠道肿瘤的相关症状,为目前临床常用方法。通过中西医各种有效的治疗措施,能够提高抗癌效果、减少复发与转移、延长生存期、提高生活质量,以促进肿瘤病人尽早康复,是恶性肿瘤姑息治疗及其康复的途径[17]。如张氏针对晚期消化道恶性肿瘤患者一般全身情况差,大多数不能耐受全易化疗的毒副作用,采用腹腔化疗的方法,配合中药扶正治疗不能手术切除和姑息手术切除的晚期消化道肿瘤38例,取得了肯定的近期疗效[18]。对于高龄及年老体弱,不能耐受手术治疗的进展期上消化道恶性肿瘤,荆氏采取胃镜下局部注射化疗和免疫增强剂、X线下内支架置入、支持疗法和口服中药收治病人34例,疗效显著并无毒副作用[19]。 综上所述,胃肠道肿瘤的姑息治疗西医主要采用姑息性手术,姑息性放疗,姑息性化疗以及对相关症状的姑息性处理,且疗效肯定。但也存在一定的局限性,如姑息放疗、化疗及手术对人体都存在一定程度的损伤性,故在选择治疗时应权衡利弊;西药对一些症状的内科姑息性处理在改善症状的同时,大多也存在不同程度的副作用。而中医药则无明显毒副作用,除少数“以毒攻毒”的药物外,一般不会因长期用药引起骨髓抑制、蓄积中毒及其肝肾功能障碍[20];且中医药的运用遵循辨证论治的基本原则,充分考虑个体差异,准确性和灵活性相统一,能全面改善胃肠道恶性肿瘤患者的临床症状,因而具有一定的治疗优势,也是目前肿瘤病人普遍选择的治疗方法。但对胃肠道肿瘤的辨治规律的研究,相关经验的总结,以及对其疗效的科学判断,均有待进一步深入。
75岁高龄的叶先生,2月前无明显诱因出现大便变细,偶尔出现腹泻,近1周出现腹胀腹痛伴呕吐,不能解大便。为明确诊断来我院胃肠外科,完善相关检查诊断为:横结肠癌伴不全性肠梗阻。充分术前准备后在全麻下行右半结肠癌根治手术,术中见肿瘤大小约5×7cm,近端小肠充气扩张明显。术程顺利,术后胃肠功能恢复良好,病情稳定,顺利出院。 结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤,我国以41~65岁人群发病率高。早期常无特殊症状,病情发展后多数会出现:大便次数增加、腹泻、便秘、大便带血、肠梗阻等等。如无明显诱因出现以上所述症状,建议及时去医院检查明确诊断,早发现、早诊断、早治疗。 图为患者手术中所见扩张的小肠以及横结肠肿瘤(左图为充气扩张的小肠,右图为横结肠肿瘤)
暨南大学附属第一医院胃肠外科 潘运龙 丁晖随着生活及饮食模式的变化,我国大肠癌发病率逐年升高,发病年龄也明显年轻化。大肠癌是指来自于大肠粘膜上皮的恶性肿瘤,包括结肠癌、直肠癌、肛管癌。大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,发病率高居全球恶性肿瘤第四位。大肠癌发病的高危因素:大肠癌好发于中老年人,90%以上发生在40岁以上,年龄越大患癌风险越大。其发病因素有:(1)环境因素,其中饮食因素最为重要,高脂肪饮食、煎炸食物的过多摄入;(2)遗传因素:大肠癌患者的血缘性家族成员患大肠癌概率较普通人群要高发。(3)其他因素:大肠腺瘤性息肉病史;炎性肠炎病史等。大肠癌的发生和发展:绝大多数大肠癌是由于大肠内腺瘤性息肉恶变而来。大肠息肉经过一系列复杂的环境或者自身基因突变等多因素作用,大部分需经历10-15年后发生癌变。大肠癌的症状:常见的症状有:腹痛、里急后重、大便次数改变或大便性状改变,可伴粘液样稀烂变、暗红色血液,可伴贫血、消瘦、全身乏力等 全身症状,但大肠癌的症状比较 隐匿,在疾病的早期,甚至晚期阶段,患者可没有明显的不适,以致于许多患者在确诊时已是晚期,严重影响手术、放化疗等治疗效果。大肠癌的自我筛查及医学筛查:自我筛查主要是指留意平素大便情况,有无大便习惯改变(腹泻和便秘交替出现),有无粘液血便,有无里急后重、消瘦、乏力等不适,切勿忽视,应自我提高警惕意识,及时就医。医学筛查:(1)大便潜血实验是最基础的实验室检查,适用于社区普查。大肠肿瘤在生长过程中,容易侵犯粘膜及粘膜下血管而出血,但因出血量非常少而无法被肉眼识别。大便潜血实验能识别非常微量的消化道出血,若结果为阳性,则应及时进一步检查,明确出血原因。(2)直肠指检,是最简单的手段,是医师通过手指来诊断肠道内有无肿物,但其只能明确下段直肠情况。(3)肠镜检查是最有效的检查方法。人类大肠长度为1.5~2米,通过肠镜不但可以直接明确肠道内肿物的位置、大小、数目,同时还可以将较小肿物切除或进行病理活检。部分患者因恐惧而拒绝肠镜的检查,而延误了疾病的诊治,后果不堪设想。事实上,较多医院都已经开展无痛肠镜检查,明显减轻患者肠道检查中的不适感,耗时10来分钟,真正意义上到达快速、无痛、安全的治疗。大肠癌的治疗手术治疗为目前最有效的手段,包括传统开腹手术和腹腔镜手术。医师根据肿瘤的位置、分期等情况,制定合理的手术方案,将手术的风险降至最低。后续治疗包括静脉注射化疗药物和放疗,临床研究证明必要的后续治疗可提高患者治疗效果。较多患者恐惧化疗及放疗所致的副作用,术后拒绝进一步治疗,其实不然。目前临床上使用的化疗药物及放疗方法均是安全可靠的,而且可通过使用保护性药物减低其带来的损害。本文系潘运龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
暨南大学附属第一医院胃肠外科 潘运龙 陈钜武很多患者在就诊时就已经到了胃癌的晚期,治疗起来很不容易。那么胃癌在日常生活中要用什么方法来有效预防呢?1.多进食富含维生素及β胡萝卜素的新鲜蔬菜、水果,它们参与修复机体的天然防癌屏障,阻止化学致癌物质在体内的合成,能起到防癌作用。还应适当增加蛋、奶、鲜鱼、鲜肉和豆制品的摄入量,改进营养情况,做到营养平衡,能提高机体的免疫功能,有助于保护胃黏膜。2.改进饮食习惯和方式,过度饮酒、爱吃过咸过热食物、进食速度过快、囫轮吞枣,三餐不定时,饥饱无度等,会损伤胃粘膜,增加诱发胃癌危险性。3.长期情绪压抑、郁闷可导致气机郁滞,气滞血瘀、结块,可形成癌肿。因此注意自身调节、保持乐观的心态尤为重要。保持乐观开朗的情绪,不生气进食,不抽烟,使机体免疫及神经系统保持良好的状态。4.吸烟与胃癌也有一定的关系,烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌或促癌物质,是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身虽不是致癌物质,但烈性酒会刺激胃粘膜,损伤粘膜组织,促进致癌物质的吸收,如果饮酒同时吸烟,其危害性更大。因为酒精可增强细胞膜的通透性,从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。5.积极治疗与胃癌发生有关的疾病,如萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异常增生、久治不愈的胃溃疡、胃息肉等,根除幽门螺杆菌感染,密切随访,预防胃癌的发生。6.避免进食粗糙食物,少吃或不吃盐淹食品,少吃烟熏、油炸和烘烤食物、饮烈性酒类,以免刺激或损伤胃黏膜。如咸鱼咸肉、火腿、酸咸菜及含盐量过高食品,因其内含大量亚硝酸盐,极易促进胃癌发生。人民网数据显示,仅在2015年,我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例,胃癌预防的关键问题在于早期发现。由于胃镜技术的发展和普遍应用,早期胃癌的诊断率有了明显提高。早期胃癌手术后5年生存率可达90%以上,如能及早诊断,预后较好。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时,病变已属晚期。因此,要十分警惕胃癌的早期症状,以免延误诊治。1.早期胃癌表现:上腹不适是胃癌中最常见的初发症状,约80%患者有此表现,与消化不良相似,如发生腹痛,一般都较轻,且无规律性,进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视,就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中老年患者如有下列情况,应给予进一步检查,以免漏诊:①既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛,经治疗无效;②既往有胃溃疡病史,近期上腹痛的规律性改变,且程度日趋加重。如症状有所缓解,但短期内又有发作者,也应考虑胃癌的可能性,及时作进一步检查。2.晚期胃癌表现:当胃癌发展扩大,尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺时,可出现持续性剧烈疼痛,并向腰背部放射。癌肿毒素的吸收,可使患者日益消瘦、乏力、贫血,最后表现为恶病质。癌肿长大后,可出现梗阻症状,贲门或胃底癌可引起下咽困难,胃窦癌引起幽门梗阻症状,腹部还可扪及肿块。癌肿表面形成溃疡时,则出现呕血和黑便。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现,更是晚期胃癌的证据。以上的介绍我们知道了胃癌的一些预防方面的知识,胃癌是恶性肿瘤,发现疾病以后要及时进行有效的治疗,在治疗期间要注意患者的饮食以及心理护理的进行。想远离癌症的困扰,就要积极的采用一些方法来预防,及早发现,及时治疗。